現在、大規模病院の多くが、かつてない経営危機に直面しています。2023年度以降、コロナ禍を支えた補助金という防波堤が消えたことで、一般社団法人日本病院会などの調査によれば、医業収益が赤字の病院は約60%に達しています。物価高騰や人件費の増加、そしてコロナ前まで戻りきらない患者数。こうした「構造的赤字」を前に、多くの経営者が焦燥感を募らせています。

しかし、経営改善とは単に数字を操作することではありません。私たちが実際に大規模病院の経営改善をご支援する中で痛感したのは、数字の操作だけでは解決できない「構造的な歪み」という深い課題です。

本レポートの前半では、病院経営における標準的な戦略を整理し、後半では、現場に深く入り込むことで見えてきた「なぜ優れた設計図があっても、なぜ現場は動けないのか」という現場の真実と、それを突破するための具体的なアプローチを解説します。

病院経営における赤字要因の特定：現場で何が起きているのか

なぜ今、これほどまでに経営悪化が加速しているのか。現場の深層に踏み込むと、統計データだけでは抱えきれない、組織に根を張る「構造的な歪み」が浮き彫りになってきます。

外部環境の逆風：努力が収益に結びつきづらい外部環境

物価高騰に伴う材料費・委託費の増大、さらには、賃上げ対応による人件費の増加など、病院を取り巻くコストは膨らむ一方です。しかし、診療報酬による補填だけでは到底追いつかないのが実情です。
この収支のギャップを埋めるべく、現場は患者確保に奔走しています。しかし、コロナ禍を経てセルフメディケーションが定着したことや、医療技術の進歩に伴う向上で「平均在院日数」が短縮されたことにより、患者数は減少傾向にあります。「収益を上げたくても上げられない」という、出口の見えない環境に現場は直面しています。

院内構造の変化：生じている「認識のギャップ」

コロナ禍を経て、感染防止対策を前提とした業務フローへと変わり、現場には恒常的な負担が強いられています。結果として時間外労働や人員は増加していますが、前述の通り患者数は減少しているため、職員一人当たりの収益性（生産性）は低下し、財務構造を圧迫しています。

ここで深刻なのが、現場と経営層の認識のズレです。

この視点の乖離が、組織の足並みを乱す要因となっています。

正当化による組織の膠着：誇りが「防衛本能」へと変化

多くの医療従事者は、「命を救う」という高い誇りと責任感を持って職務にあたっています。しかし、長引く赤字の原因を「外部環境のせい」として正当化し続けてしまうと、その高い誇りは、変化に挑む意欲ではなく、「今の体制を維持し、現場を守る」という強い防衛本能へと形を変えてしまいます。

「今のままで精一杯」という守りの姿勢が組織全体に浸透すると、何かを変えるための決断に膨大なエネルギーを要するようになり、皮肉にも組織の自浄作用を弱めてしまうのです。

これらの要因が複雑に絡み合い、多くの病院が身動きの取れない状況に陥っています。では、この停滞を打破し、再び活気ある病院経営を取り戻すために、まず着手すべき「具体的な戦略」とは何でしょうか。

黒字化を実現するための「4つの具体的戦略」

持続可能な経営には、「収益の最大化」「コストの最適化」「組織構造の改革」を行う必要があります。大規模病院が取り組むべき標準的な戦略は以下の4点に集約されます。

①収益最大化（単価の向上）

経営の持続可能性を支えるのは、適切なリソース投入に対する正当な対価の獲得です。

• 診療報酬の最適化：医療職の実施した医療行為が適切に収益に反映されるよう、施設基準の届出、加算・指導料などの算定漏れ防止やDPC指標の適正化を徹底します。これは単なる事務作業ではなく、自院が患者に提供した価値に対する「正当な評価」の体現です。
• 高度急性期の特定入院料の増床・算定強化：重度な患者を対応していても、診療報酬上は、どの病床で対応するかで収益は大きく変わります。自院が対応する患者層に適した入院料（特に高度急性期系の特定入院料）を査定できるように病床数を最適化し、適切な入室ルールを構築することが、収益の最大化につながります。
• 高度な医療を必要とする患者の集客（救急・手術患者の獲得）：医療の質向上による急性期機能の強化を図り、専門性の高い治療や手術を必要とする重症患者を積極的に受け入れることは、入院単価向上の重要な源泉となります。手術室の稼働率向上や全身麻酔下手術件数の増加、手術枠の拡大といった「手術室の機能向上」を推進します。あわせて、多様な救急患者を完結できる受け入れ体制の構築や、消防隊との強固な連携による「救急部門の機能向上」を図ります。これら両部門を最適化することで、重症度が高い患者を確実に取り込み、病院全体の診療単価向上を実現します。
• 実費診療・付帯事業の拡大（第2の収益柱の育成）：診療報酬改定の波に左右されない収益源として、検診・人間ドックの患者数増加や、新たな自費診療メニューの導入を検討し、病院全体のキャッシュフローを安定させます。

②収益最大化（患者数の増加）

病院最大の資産である「病床」を地域のために使い切るには、自院から地域へ働きかけてニーズを把握すること、そしてそれに適応する院内体制を構築することです。

• 救急・紹介を断らない受入体制の構築：内科・外科の垣根を越えた協力体制や、夜間・休日の当直医をサポートする院内体制、救急患者受け入れをスムーズに行うため、ER・ICU・HCUといった緊急かつ重症患者を対応する病棟との連携を強化し、円滑な受け入れ体制を構築します。また、「救急・紹介を断らない」という方針を職員一人ひとりの意識にまで浸透させ、信頼の積み重ねを最優先します。
• 全部署横断の「病床マネジメント」：診療科・各病棟の個別最適ではなく、病床全体の最適化を目指した病床マネジメント体制の構築と運用方法の見直しが必要。病床管理部門（ベッドコントロール）に強力な権限を持たせ、全部署横断での空床ゼロを目指します。また、各医療職がそれぞれの専門性を活かし、入院期間中に最大限の医療提供を目的とした入退院支援の実現することで、病床稼働の安定化を目指します。
• 「ファン」づくりに向けた前方連携マーケティング：選ばれる病院のマーケティングは単なる挨拶回りではなく、地域の医療機関や消防署との関係性において、LTV（ライフタイムバリュー）の向上を意識したファンづくりを行っています。当院に紹介をいただくだけでなく、地域のニーズ（困りごとや急性期病院へ求めること）に寄り添ったサービス・連携の在り方を見直すことで、相互がWin-Winな関係になるような循環型モデルを構築し、ファンづくりを行っていきます。

③効率化・コスト適正化（守りの経営）

支出の最適化は、単なる医療の質の低下を招く「一律のコストカット」ではなく、リソースを真に必要な領域へ再配分するための「損益構造の転換」です。戦略的な資源投入を可能とするため、付加価値を生まない非効率な支出を徹底的に排除し、持続可能な収益構造への転換を図ります。

• 材料・薬剤費の削減（ベンチマークの活用）：他施設との購入単価や使用実績を比較する「ベンチマーク分析」を活用し、医業原価の適正化を図ります。市場価格との乖離を特定して価格交渉の根拠とするほか、高額薬剤・材料の採用見直しや後発医薬品への切り替えを推進することで、質を維持したまま利益率を最大化させる取り組みです。
• 委託費の見直し：清掃、給食、外注検査、情報システム保守などの外部委託業務において、契約内容とコストの妥当性を検証し、適正化を図ります。市場価格との比較や業務範囲の精査を行い、過剰なサービスの見直しや契約形態の変更、複数社によるコンペの実施を通じて価格競争を促すことで、品質を維持しつつ固定費の抑制を目指す取り組みです。
• 経費の見直し：水道光熱費、通信費などの経費を対象に、無駄の排除と効率化を徹底します。省エネ設備の導入によるエネルギー効率の向上や、ペーパーレス化の推進、さらには購買ルールの統一による小口経費の集約管理などを通じて、組織全体の運営コストを最小化し、収益体質の強化を図る取り組みです。

④組織・ガバナンス基盤

戦略を動かすのは「組織文化」です。職員全員が参加型の病院経営を目指し、経営マネジメント体制の構築や仕組みの見直しを通じて、職員が主体的に動く環境を整備します。

• 貢献度を可視化する人事評価：年功序列から脱却し、個々のスキルや貢献度を正当に反映する評価体系へとシフトすることで、職員のエンゲージメントを高めます。収益貢献のみならず、多職種連携や医療の質向上への取り組みを可視化して処遇に反映します。あわせて、賃金についても、地域特性や同規模・同機能病院とのベンチマークとの比較に基づき、給与水準や諸手当の妥当性を客観的に検証します。市場相場との乖離を是正し、役割に見合った公正な報酬体系を再構築することで、優秀な人材の確保と、経営状況に適応した持続可能な人件費構造を両立させます。

• 診療科・部門単位でのマネジメント強化：病院全体の生産性を高める組織へと変革するため、診療科・部門単位の原価計算および生産性指標を基軸とした経営管理体制を構築します。具体的な施策として、データに基づく戦略的な人員配置の検討や、診療科別の原価計算による診療科内での改善活動を段階的に推進します。各診療科・部門が自律的に方針・目標を設定し、定期的な部門面談を通じて進捗を管理します。これにより、経営マインドを現場に浸透させ、組織全体の収支構造の最適化を図ります。
• 現場主導型の業務改善：人口減少による医療従事者不足が進む中、病院には生産性向上が不可欠です。重要なのは、自部署の都合ではなく他部署横断で「患者にとっての最適化」を追求することです。現場職員が主体となり、患者への価値提供と病院運営の改善を両立させる継続的な業務改善活動を定着させます。これにより、医療の質を高めながら、変化に対応して「進化し続ける組織」の実現を目指します。
• DX（デジタルトランスフォーメーション）：病院DXの本質は単なるデジタル化ではなく、デジタル（D）×組織変革（CX）によるビジネスモデルの再構築です。2040年問題である働き手の減少に対して、デジタル化で余力を創出し、人員配置の最適化、医療の質の向上や営業強化へとつなげます。病院DXを通じて利益構造を根本から変革し、「患者体験価値の向上」と「病院運営の健全化」の両立を目指します。

【現場のリアル】なぜ、優れた設計図があっても、現場は動けないのか

ここまでの戦略は、いわば黒字化への正しい設計図です。しかし、現実はこの設計図通りには進みません。経営改善の具体的戦略を深く理解し、膨大なデータを解析したとしても、なぜ多くの大規模病院で実行が伴わず、結果が出る前に頓挫してしまうのでしょうか。

私たちが現場で目にしてきたのは、戦略の不備ではなく、大規模病院特有の「重厚な構造」と、そこで働く方々の「張り詰めた心」が複雑に絡み合い、変革のエンジンに急ブレーキをかけている状況でした。特にコロナ禍以降、「環境的に赤字は仕方ない」という空気が浸透し、改善策の発議や前向きな協議が失われてしまい「動きたくても、動けない」膠着状態に陥っているのです。

【原因：プロ意識ゆえの膠着】

大規模病院の現場には、それぞれの持ち場で培ってきた確固たる経験と、独自の正義があります。このプロ意識の高さゆえに、現場は自ら課題を見つけ、改善策を考え抜く高い能力を備えています。しかし、慢性的な赤字が「コロナや物価高といった外部環境の影響」として正当化され始めると、その高い誇りは、変化に挑む意欲ではなく「今の体制を維持し、現場を守るだけで精一杯」という強い防衛本能へと変わってしまいます。

この従来よりも強くなっている守りの姿勢が、地域医療を支えるという広範な公的役割への重い責任感と重なることで、皮肉にも「大きな改革」への尻込みを助長します。その結果、「何かを選び、何かを保留する」という決断に多大なエネルギーを要するようになり、組織全体が身動きの取れない膠着状態に陥っているのです。

【原因：断絶による実行スピードの低下】

医師、看護師、事務部門といった専門家たちが独立して機能する強固な「縦割り構造」は、高度な医療を支える強みである一方、実行フェーズでは部門間の情報の断絶や感情的なすれ違いを生む壁となります。院内の関係者が同じゴールを目指すべきと分かっていながらも、この情報の断絶や感情的なすれ違いにより、前向きな議論や検討、そして意思決定が進まない組織は少なくありません。この構造的な歪みが、優れた戦略を現場レベルで細切れにしてしまい、実行スピードを低下させているのです。

この壁を突破し、組織を動かすためには3つの視点からの再構築が必要です。

「トップ方針」として数字を「志」へ翻訳し、納得感を創り出す

改善の目的を単なる数字の達成に置くのではなく、「理想の医療を継続するための原資」として再定義し、現場の志と結びつけます。表面的な「黒字化」を目指すこととは、本質的に異なります。トップ方針として、経営状況の理解と改善の必要性、全体で目指していく方向性を提示していくことが重要です。トップのブレない覚悟と現場への理解を示し、総力を挙げて改善に取り組む確固たる方向性を打ち出す必要があります。

また、定量データを用いて「地域に必要とされていること」や「実力がありながら成果に繋がっていない業務」を客観的に特定し、やるべきことを絞り込むことで、現場が新しい挑戦に向き合える心の余白を生み出すことも大事です。成功確率の高い部署から小さな成果を可視化し、院内に共有していくことで、組織全体の足踏みを「自分たちの力で変えられる」という確信へと変えていくことができます。

成果創出に向けて「自走できる組織」への仕組み化へ

トップによる経営改善の方向性が決まれば、それを自律的に実行し、取り組みが途中で止まらない組織構造へと改革していくことが必要です。各種の取り組みに対して、誰が責任を持って進めるのか、現場で実行するためのすり合わせや検討はどの組織体で行うのか、組織全体で整合性の取れた取り組みとなるよう、モニタリングをどこで、どれくらいの頻度で実施するか、その仕組みづくりから始まります。各種取り組みのとりまとめやモニタリングについては、特に新たな組織構造を設けず、既にある経営企画室（そのうち管理業務）など、組織で対応することも想定されます。

より具体的な会議の仕組み化としては、会議は「報告の場」ではなく、「目的や目標を達成するために、前向きに協議し、明日から誰が何をすべきかを決断する場」へと設計することが重要です。一見すると当たり前の考え方と思われますが、意外にもこの徹底が難しいのです。役割ごとに会議体を分類し、決定事項と期限を明文化するルールを徹底することで、トップの意志を淀みなく現場へ届けることが可能になります。

構造的なサイロ化を、同じ成果のための専門性の「連動」に変える

経営戦略の実行を進めていくなかで、各部署や医師など、それぞれの立場に基づく意見や反発が必ず起こります。それらの部門間の摩擦は、特定の個人の問題にするのではなく、組織としての調整や仕組みが追いついていない「構造の問題」として整理し、解消を図ることが重要です。議論が白熱すると、どうしても個人対個人の衝突に見える場面もありますが、意見が対立した際も、誰かを責めるのではなく「誰もが最善を尽くそうとした結果の歪み」として整理することで、感情のすれ違いを解きほぐします。

個々の専門領域の論理を否定するのではなく、それぞれの専門性が一つの目標に向かって自然に連動し始める「横串の仕組み」を整えることで、組織全体の実行スピードを劇的に高めることができます。また、改革期においては仕組み化だけではカバーできない領域も多いため、一定の経営感覚を持ちながら、関係者の意見に耳を傾けて調整を図る調整役の役割も非常に重要です。組織における構造的な課題は、相互理解と対話による調整を図りつつ、物事を推進しながら、それらをカバーすることのできる仕組みに変えていきます。

組織に「新しい息吹」を吹き込み、共創の歯車を回す

病院経営の改善は、決して、現場を急かすことではありません。それは、張り詰めた緊張を解きほぐし、個々に動いていた組織の鼓動を、一つの健やかなリズムへと整えていくプロセスです。
「意思決定が進まない」「組織が思うように動かない」——。そうしたもどかしさは、貴院が築いてきた歴史と、一人ひとりの責任感がそれだけ深いという証でもあります。私たちは、その重なり合った「静かな熱意」を汲み取り、組織全体が自然と呼吸を合わせたくなるような、心地よい変化のきっかけを届けます。

【対話の再生】想いを運ぶ橋渡し役として、異なる正義を響かせ合う

大規模組織では、各部署それぞれが最善を尽くそうとしているのにもかかわらず、対話がすれ違うことがあります。私たちは、経営層の覚悟と現場が培ってきたプロとしての誇りを丁寧につなぐ「結び目」となります。中立的な立場からそれぞれの声を拾い上げ、お互いの背中を押し合えるような関係性を築くことで、衝突していたエネルギーを、組織を前へと進める大きな推進力へと変えていきます。

【孤独の解消】経営層の一番の理解者となり、決断の霧を晴らす

組織を導く皆さんが抱える、言葉にできない重圧や孤独に、私たちはどこまでも寄り添います。膨大なデータの中から、現状を打開する「確かな一歩」を一緒に導き出し、皆さんが確信を持って「よし、進もう」と決断できるまで、何度でも対話を重ねます。それは、単なる助言にとどまらず、病院の未来を同じ温度感で語り合えるパートナーとして、ともに歩みます。

【現場への共感】現場の隣に立ち、硬い戦略を柔らかな手応えに変える

私たちは、改善の答えが「現場の日常の中」にあることを知っています。実際に現場の空気に触れ、病院の皆さんが大切にされている信念を感じながら、日々のルーティンに無理なく馴染む小さな工夫を一緒に見つけ出します。机上の計画を押し付けるのではなく、現場の皆さんが「これなら動ける」と実感できる温もりのある変化を、一つずつ丁寧に育てていきます。

組織に眠る「新しい息吹」を、地域医療の豊かな未来へ

どれほど優れた手法も、そこに心が通わなければ組織は動きません。病院経営の改善とは、数字を整えること以上に、そこで働く方々の心が満たされ、その充実が患者さんの安心へと伝わっていくことだと私たちは考えています。

現場スタッフの皆さんの努力が、適切な収益として実を結び、正当に報われる仕組みを創る。その実現のために私たちは情熱を注ぎます。組織の重さに足が止まってしまいそうなときこそ、一度歩みを緩めて、私たちとお話ししてみませんか。貴院が本来持っている、地域を支える大きな優しさが再び軽やかに流れ出すよう、私たちは誠実に、心を込めて伴走いたします。

本稿の監修者

本稿は掲載時点の情報に基づき、一般的なコメントを述べたものです。実際の経営の判断は個別具体的に検討する必要がありますので、専門家にご相談の上ご判断ください。本稿をもとに意思決定され、直接又は間接に損害を蒙られたとしても、一切の責任は負いかねます。