病院と地域・介護施設との橋渡しを担う医療ソーシャルワーカー（MSW）にとって、適切な退院先や移行先の選定は重要でありながら、非常に難易度の高い業務です。施設パンフレットに「医療処置対応可」と記載されていても実際の打診では受け入れを断られたり、費用や制度の壁によって退院調整が難航したりするケースは少なくありません。

特に近年は、2026年診療報酬改定における「包括型訪問看護療養費」の新設をはじめとする制度見直しにより、業界全体の動向も目まぐるしく変化しています。

本記事では、退院調整の現場で直面する「受入不可」の裏側にある本当の理由から、打診時にミスマッチを防ぐためのヒアリングのポイント、7つの施設類型の徹底比較、最新の制度改定の影響、そして退院調整の詰まりを解消する新たな選択肢までを分かりやすく解説します。 

1. 「受入可」のはずなのに断られる理由と、失敗しない打診のコツ

パンフレットの表記と実際の受入可否の間でギャップが生じる背景には、施設側の経営・人員構造に起因するリアルな事情が存在します。ここでは、MSWがつまずきやすい3つの罠と、打診時に実態を見抜くための具体的なヒアリングフレーズをご紹介します。

理由1：医療処置の受入可否（「看護師24時間対応」の落とし穴）

「看護師24時間対応」と書かれていても、実際には夜間帯はオンコール対応のみであったり、夜間の頻回な喀痰吸引や注射管理に対応できる看護体制・有資格の介護職数が不足していたりすることがあります。打診時は単に対応可否を聞くのではなく、具体的な運用実績まで踏み込んでヒアリングすることがポイントです。

• 電話打診時の確認フレーズ例
  • 「夜間帯に喀痰吸引が複数回発生した場合、看護師様のオンコール駆け付け実績は月にどのくらいありますか？」
  • 「インスリン投与が必要な場合、夜間から早朝帯に看護師様が常駐されている曜日・時間帯を教えていただけますか？」

理由2：老健における「マルメ（包括報酬）」と高額薬剤の壁

老健（介護老人保健施設）は投薬・処置・検査が包括報酬（マルメ）となっています。そのため、抗がん剤やDOAC（直接作用型内服抗凝固薬）、高価な認知症治療薬、頻回な輸液管理などを必要とする患者さんの場合、薬剤費が施設側の持ち出しとなり、経営上の理由から受入NGや早期退所打診につながるケースがあります。

• 電話打診時の確認フレーズ例
  • 「現在〇〇（高額新薬やDOAC等）を処方中ですが、貴所での処方継続、あるいは代替薬への変更可否について、施設医師のご判断を仰ぐことは可能でしょうか？」

理由3：費用構造と自費オーバーリスク

特に住宅型有料老人ホームやサ高住では、要介護度が重度化すると訪問介護等の利用が区分支給限度額に達します。限度額を超えた部分は全額自費負担となるため、見かけの月額利用料だけでご家族に提案すると、後から予算オーバーで退院調整が難航する原因になります。

• 電話打診時の確認フレーズ例
  • 「区分支給限度額の枠内で収まるケアプランの目安と、万が一オーバーした場合の自費単価・過去の持ち出し平均額はどのくらいでしょうか？」

2. 退院支援で直面する「7つの介護施設類型」徹底比較

トラブルを防ぐヒアリングの視点を押さえたうえで、主要な7つの施設類型について、基本条件や利用期間、必要書類、注意すべき医療受け入れのリスクを一目で比べられる比較表にまとめました。日々の退院調整でサッと参照できるツールとしてご活用ください。

施設ケアマネへの移行時における「既存担当ケアマネ」への配慮・根回し

特養や老健、介護付き有料老人ホームなど「施設ケアマネあり」の施設へ入居が決まる場合、それまで在宅生活を支えてきた既存の担当ケアマネジャー（居宅ケアマネ）は担当を外れる（解約となる）形になります。

ここで注意したいのが、「既存ケアマネへの事前の相談・丁寧な根回し」です。

施設調整が進んでから事後報告のようになると、これまでの信頼関係を損ねたり、「引き継ぎや情報連携がスムーズに行かない」といったトラブルの原因になったりします。

3. 2026年・2027年制度改定が退院支援に与えるインパクト

医療と介護の制度見直しは、施設側の受入姿勢や経営戦略にダイレクトに影響を与えます。最新動向を捉えておくことが、先を見越した退院支援につながります。

2026年診療報酬改定：「包括型訪問看護療養費」の新設と影響

2026年6月より導入された「包括型訪問看護療養費」や同一建物減算の厳格化により、高齢者住宅等に併設・隣接する訪問看護ステーションから大量の訪問看護を入れる、いわゆる「ナーシングホーム型」モデルへの評価が見直されました。

このような併設事業所への評価の見直しや適正化に伴い、従来のサービス提供モデルに依存していた事業所では、看護体制の見直しや受け入れ条件の再確認を行う動きが広がっています。MSWとしては、これまで住宅型等でスムーズに受け入れられていた医療依存度の高いケースについて、特定の施設形態だけに頼らず、介護医療院や老健も含めた多角的な受け皿の検討が求められています。 

2027年介護報酬改定への展望：「囲い込み対策」と「登録施設介護支援」

2027年介護報酬改定に向けては、住宅型有料老人ホームにおける自社系列事業所への過度な「囲い込み」に対する規制強化が議論されています。新たな相談支援類型（登録施設介護支援）の創設やケアマネジメントの中立性確保が進められており、住宅型におけるケアプラン作成の仕組みや利用者負担のあり方が大きく変わる見通しです。

4. 退院調整の詰まりを打開する第3の選択肢：「自立支援介護」

医療処置や予算の壁で受け入れ施設が見つからないケースや、ご家族が介護負担感や重度化を恐れて自宅への引き取りに難色を示すケースなど、退院調整が難航することは少なくありません。

こうした難航ケースにおいて、患者さん・ご家族の不安を解消し、調整の行き詰まりを打開する第3の選択肢として注目されているのが「自立支援介護」です。

高齢者の多くが「できることなら自宅で過ごしたい」と望む一方で、身体機能の低下や家族の負担感から諦めざるを得ないケースが後を絶ちません。自立支援介護は、単なる手厚いお世話にとどまらず、科学的エビデンスに基づき水分・食事・排泄・運動の基本ケアを整え、「できることを取り戻す」アプローチです。

4つの基本ケア

• 水分ケア：1日1,500mlを目安に脱水を予防し、覚醒水準や認知機能、活動意欲を向上
• 食事ケア：常食・経口摂取を目指し、低栄養やサルコペニアを防止
• 排泄ケア：「おむつゼロ」を目指し、トイレでの自立排泄を取り戻して尊厳を回復
• 運動ケア：歩行機能の改善を目標とし、廃用症候群を防いで日常の活動範囲を拡大

期待される効果　「できることを取り戻す」アプローチ

• 在宅復帰率の向上
  「施設に入所したら終わり」ではなく、回復して自宅へ戻れる状態を作ります
• 在宅限界の延伸
  ご本人・ご家族が「少しでも長く自宅で暮らしたい」という願いを支えます

【事例】「施設に入ったら終わり」を覆すアプローチ

要介護5で寝たきり状態だった方が、自立支援介護メソッドの導入により歩行器での移動が可能となり、要介護度の改善を果たして自宅へ復帰されたケースもあります。

単に施設へ入居して介護を受け続けるのではなく、機能を回復させて再び自宅で過ごせる状態を作る、あるいは軽量な施設へ移行するという明確な目標を提示できれば、引き取りに消極的なご家族の同意を得やすくなり、退院調整の大きな打開策となります。

まとめ：患者・家族にとって最善の選択肢を

退院調整をスムーズに進め、患者さん・ご家族にとって納得のいく選択肢を提示するためには、施設表面の「受入可」という情報に惑わされず、夜間体制や費用構造、制度改定の背景まで見立てる視点が欠かせません。

また、行き詰まったときこそ「自立支援介護」のように要介護度の改善を目指す新たなアプローチを知識として備えておくことで、MSWとしての提案の幅は大きく広がります。日々変化する業界動向を味方につけ、より価値ある退院支援の実践にお役立てください。

本稿の監修者